New Patient Demographics

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PDF Nuevos datos demográficos de los pacientes New Pt demo Spanish 02-2017

New Patient Demographic Information                Date________________________

Damian D. Garcia, M.D. is not accepting any insurance. Payment is expected before patient is seen. If you need to file a claim, please ask the front desk for a detailed receipt. No Medicare claim may be filed by the patient or the doctor.

Patient Information
Patient Name__________________________________________________________________________
First                         Middle                                Last

Date of Birth_____________________________ Sex: Male or Female

Race/Ethnicity_________________________   Language_____________________________________

Address________________________________________________________________________________

City___________________________________________State__________Zip_______________________

Work Ph#_____________________Home#___________________Mobile#______________________

Email Address_________________________________________________________________________

Driver’s License #_______________________________________________State__________________

May we email reminders to you? Yes     No  May we send you text messages?  Yes   No

How did you hear about Dr. Garcia?___________________________________________________

Employer_______________________________________________________________________________

Work Address__________________________________________________________________________

Marital Status:   Married         Single          Widowed             Divorced

Name of Spouse (if applicable)________________________________________________________

Emergency Contact Name & ph#______________________________________________________

Financial Information
Responsible Party or Primary Insured__________________________________________________

Responsible Party’s Date of Birth______________________________________________________

Relationship to Patient_________________________________________________________________

Responsible Party’s Driver’s License # and State _______________________________________

Insurance Information for referrals

Do you have MEDICARE?   YES     NO
Insurance Company____________________________________________________________________
Claims address and phone # on back of insurance card

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
Member ID__________________________________________ Group #__________________________

Print Name_____________________________________ Signature_____________________________

Please inform the front desk of changes in the above information.
Please have your insurance card ID ready so we may make a copy.
Rev. 02-2017

Nuevos datos demográficos de los pacientes

Damian D. García, M. D. no acepta ningún seguro. El pago se espera en el momento del servicio. Si necesita presentar una reclamación con su seguro, solicite un recibo detallado a la recepción.

Información del paciente

Nombre del paciente________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento_____________________________ Sexo:        Masculino           Femenino

Raza / origen étnico _______________________________ Lenguaje___________________________

Dirección_______________________________________________________________________________

Ciudad_________________________________________________________________________________

Estado______________________________________Código postal_____________________________

Teléfono # de trabajo_____________________________# de casa___________________________

# de celular_____________________

Dirección de correo electrónico________________________________________________________

Licencia de conducir #________________________________________________Estado___________

¿Podemos enviarle correos electrónicos de recordatorio?       Sí     No        ¿Mensajes de texto?      Sí       No

¿Cómo se enteró del Dr. García?________________________________________________________

Empleador_____________________________________________________________________________

Dirección de trabajo ___________________________________________________________________

Estado Civil:      Casado        Soltero        Viudo        Divorciado

Nombre del esposo (si es aplicable) ____________________________________________________

Contacto de emergencia_______________________________________________________________

Información Financiera y Seguros

Persona responsable o asegurado principal____________________________________________

Relacion a Paciente _______________________Fecha de Nacimiento _______________________

Dirección_______________________________________________________________________________

Licencia de conducir #__________________________________________Estado_________________

¿Tienes Medicare?    Si      No      

Nombre de Compañía de Seguro ____________________________________________

Identificación #_____________________________________Grupo #___________________________

Dirección y  Teléfono # de seguro _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Si alguna vez ha cambiado la información anterior, por favor informe a la recepción. Por favor, tenga sus tarjetas de seguro y de identificación listas, así que podemos copiarlos .                                                                         Rev. 02/2017